中藥學堂：枸杞子和warfarin的交互作用探討(下)

案例三4

最近2012年的案例為71歲女性，住院時warfarin 1.5 mg吃了15天，INR為1.9。出院時劑量增加到 3 mg卻未再監測過。8周後有鼻出血、瘀青和肛門出血，去急診時醫師才得知她每天早晚喝30 mL Himalayan Goji Juice（純的枸杞子多聚醣LBP果汁，超過該果汁建議量2倍），才4天就prothrombin time > 120秒，INR也超過3。經vitamin K 5 mg治療後，INR降到7.5，第三天降到2.6。由於出院後warfarin調高劑量但未抽血監測INR，故不能確認喝枸杞子汁前INR到底多高，但由於有先前的2例報告所以推測跟枸杞子有高度相關。

此病人也服用多種藥物，ezetimibe 10 mg的蛋白質結合率為99.7%，在肝中經glucuronide結合代謝。雖然仿單提到ezetimibe與warfarin交互作用不明確（受測者也併服多種藥物），但建議仍須監測INR。而famotidine 20 mg代謝成famotidine s-oxide後由腎臟與糞便排除。meclizine 12.5 mg，為CYP2D6代謝。alprazolam 0.5 mg為80%蛋白結合率，diphenhydramine 50 mg由肝代謝腎排除，在東方人蛋白結合率為76%，但西方Caucasians 為85%。故此案例又是年紀大，併服高蛋白結合率藥物。

結語

綜合上述，年齡大、併服高蛋白結合藥物，若再加上服用治療指數狹窄的warfarin時，枸杞子可能因為影響到併用藥物的代謝，又連帶影響到warfarin的代謝，因而產生非預期的INR上升。故這種多藥物併用的狀況下，藥師更應做好衛教，提醒病人定期回診與抽血監測INR，減少非預期的不良反應發生。此外更要注意到上述有兩例枸杞子確實超過建議劑量之外，病人的年紀，同時服用的藥物是否為高蛋白結合也是關鍵點。建議在考慮與探討此類問題時，焦點應不僅止於枸杞子和warfarin，應擴及其他相關藥物。

（全文完）

參考資料

1.奇美醫院中藥局網站，飲片介紹。

2.Annie Y Lam, Gary W Elmer, and Michael A Mohutsky. Possible interaction between warfarin and Lyciumbarbarum L. Ann Pharmacother 2001;35:1199-201。

3.Leung H1, Hung A, Hui AC, Chan TY. Warfarin overdose due to the possible effects of Lyciumbarbarum L. Food ChemToxicol2008 ;46(5):1860-2。

4.Claudio A. Rivera, Carol L. Ferro, Adam J. Bursuaand Ben S. Gerber.Probable interaction between Lyciumbarbarum (Goji) and warfarin.Pharmacotherapy 2012;32(3):e50–e53。