江東亮／健保是延長壽命的最好投資？

開辦全民健康保險，是全球不可抵擋的潮流；世界衛生組織秘書長陳馮富珍，甚至讚美說，這是各國令人欽佩的奮鬥目標。

1995年3月1日，台灣繼日本及韓國之後，開辦全民健康保險，迄今已滿18年。但是，全民健保是我們社會對延長壽命的最好投資嗎？

全民健保的政策目標，在於保障民眾的就醫權利，去除就醫的經濟障礙。因此，全民健保的給付內容，以提供醫療服務為主，包括西醫、中醫、牙醫的門診及住診。並且，為了顧及低收入家庭的經濟能力，採取輕度的部分負擔。

健保實施之後，根據台大公衛學院教授鄭守夏及本人的研究，實施前沒有健康保險的人利用門診及住診的機率分別增加69%及145%，與實施前公勞保被保險人的醫療利用型態十分相似。

隨後國人的就醫次數即不斷攀升，目前已增加至每年15次。總之，全民健保對保障就醫權利的貢獻可說極大。

然而，醫療照護雖對提高個人生活品質頗有幫助，但延長壽命的能力卻有限。

比較台灣醫師人力供給與平均壽命的趨勢，可以發現：終戰以後，由於許多醫師移民美國和日本，台灣醫師人力的供給幾乎沒有成長，但台灣人的平均壽命卻從1950年的55歲延長為1970年的69歲，增加14歲。

1970年以後，台灣醫師人力供給開始大幅成長，但相反的是，平均壽命卻不再快速增加。

從1970年到1990年，台灣人平均壽命只由69歲延長為74歲，增加5歲。
 

醫療服務 助延長平均壽命

就全民健保效果而言，實施後10年平均壽命增加2.8歲，高於實施前10年增加1.6歲，代表醫療服務對延長平均壽命確實有所幫助，其他國內深入研究也得到相似的結論。雖然如此，全民健保的貢獻卻無法與日據時代或光復初期平均壽命的大幅成長相比。

全民健保對解決不同社經族群之間的健康差距，也一樣難發揮作用。就65歲以下全死因死亡率而言，低社經鄉鎮組與高社經鄉鎮組的比值，由1987至1994年的1.4倍，增加為1995至2002年的1.5倍。就5歲以下兒童死亡率而言，低父親教育程度組與高父親教育程度組的比值，由1990年出生世代的1.6倍，增加為2000年的1.8倍。

更嚴重的是，就特定的疾病或健康狀況而言，可近性及治療結果仍與個人社經地位息息相關。以冠狀動脈繞道手術為例，被保險人教育程度愈高，冠狀動脈繞道手術率愈高，但術後一年內的死亡率卻愈低。
 

實施健保 仍見健康不平等

教育程度是常見的社經地位指標之一，為什麼社經地位愈高，冠狀動脈繞道手術率愈高，而死亡率卻愈低呢？這真是一個矛盾的現象。

手術率高代表什麼？容易發病？還是容易及早發現，及早治療？死亡率高又代表什麼？不一樣的治療？還是不一樣的致死率？無論如何解讀，都不能否認的事實是：全民健保實施以後，健康不平等現象仍然明顯存在。

總之，全民健保固然可以提高醫療可近性，但醫療的最大效用在於治病，而治病總是在疾病發生之後。黃帝內經說：「病已成而後藥之……譬猶渴而穿井，鬪而鑄兵，不亦晚乎。」更何況，如冠狀動脈繞道手術的例子指出：全民健保實施以後，醫療利用及術後死亡仍與社經地位、貧富差距息息相關。

現在，台灣已經實現了保障全民就醫的願望，但距離實現人人健康的目標，卻還有一段充滿挑戰的旅程。我們要延長壽命，要縮小健康差距，必須走出另外一條路。