| 99年10月中華民國心臟學會於台灣醫學雜誌，發表了國內醫療人員期待許久的『台灣2010年高血壓治療指引』。這是台灣第一版的高血壓治療指引，主要參照國人高血壓特性、美國及歐洲治療指引，以實證醫學為基礎所訂定之準則。今將大家關注的重點『特殊病患群高血壓治療原則』簡述如後。
糖尿病病人
積極控制血壓可降低糖尿病併發症，大部分的糖尿病人會需要兩種藥物來控制血壓。臨床上建議使用RAS(renin angiotension system)系統阻斷藥物，包括ACEIs或ARBs當作第一線用藥或合併治療藥物之一。除了降血壓效果外，ACEIs及ARBs會阻斷糖尿病腎病變之微量白蛋白尿及尿蛋白的發展。直接腎素抑制劑aliskiren可能可以更進一步降低具高血壓之糖尿病病人的白蛋白尿。
長效型dihydropyridine鈣離子阻斷劑，對脂質及葡萄醣代謝有改善效果。適合與ACEIs或ARBs合併使用。比起其他降血壓藥物，Thiazide利尿劑相較下比較便宜，雖然利尿劑會影響電解質及代謝，但同時也會增加RAS的活性，所以利尿劑與ACEIs或ARBs併用對糖尿病合併高血壓病人是很好的治療組合。當病人併有心衰竭、心肌梗塞、冠狀動脈心臟血管疾病，β阻斷劑也可以加到組合藥物中，但β阻斷劑須謹慎使用，因為他們會加重胰島素阻抗及遮蔽低血糖症狀。α阻斷劑可以改善胰島素阻抗，可用於糖尿病病人高血壓及攝護腺肥大的控制，但是一定要注意姿勢性低血壓的副作用。
腦血管疾病病人
中風病人高血壓治療須視病人的病情，在急性中風期的血壓治療仍未有定論，基本上缺血性中風急性期不需要積極進行血壓控制，除非有嚴重高血壓，血壓大於 220/120mmHg、主動脈剝離、急性肺水腫或急性心肌梗塞。然中風期有使用血栓溶解劑(tissue plasmingen activator)的病人，必須控制血壓以防出血。大部分中風的病人可以等到急性期數天後較穩定時再使用降血壓藥。對中風病人長期高血壓控制而言，將血壓控制在目標值是首要考量。而且所有降血壓藥皆可以使用。臨床上對特殊高血壓治療策略的研究，不管是原發性或續發性預防都是有限的。在預防原發性高血壓上，ALLHAT和LIFE的研究皆顯示thiazide利尿劑和ARB可有效降低中風。PROCESS研究中，則比較推薦合併使用ACEI及利尿劑來預防續發性中風。MOSES研究中顯示高血壓病人使用ARB可降低中風再發生的危險性，但也有研究結果持相反意見，如PROSESS研究ARB並不能降低最近有中風病史的病人其中風再發生率。
慢性腎臟疾病
嚴格控制血壓可以降低慢性腎臟疾病的進展，對慢性腎臟病人而言，尿蛋白及微量白蛋白尿會增加疾病進展及心血管事件危險性。因此如同糖尿病腎病變患者，ACEI或ARB是首選藥物，亦是合併治療藥物之一，然而在使用後1~2週內需監測血清肌肝酸及鉀離子濃度的變化，如果使用後，腎功能急速惡化或有嚴重高血鉀就必須停用。某些研究顯示ACEI和ARB的組合，在慢性腎臟病人血壓及蛋白尿控制可能比單一藥物來的有效。然而最近在ONTARGET研究顯示：合併使用ACEI和ARB可能會惡化腎功能，包括洗腎及血清肌肝酸倍增。利用Thiazide和Loop利尿劑來控制血壓是很常見的，因為慢性腎臟病人常伴有水腫，當病人腎絲球過濾率嚴重降低，利尿劑可能無法達成預期效果，需增加劑量來控制。非dihydropyridine鈣離子阻斷劑對於慢性腎臟病人來說，也有降低尿蛋白效果，但他們並不能用於心衰竭或傳導阻礙的病人。鈣離子阻斷劑通常會與ACEI或ARB合併使用，血壓控制效果較佳。β阻斷劑也可用於慢性腎臟病人血壓控制，特別是有冠心病、心肌梗塞、心衰竭病人。整體來說，利用合併療法控制血壓達到目標值，對慢性腎臟病人來說是重要的。（待續） |
資料來源：藥師週刊 第1725期
