癌症病患疼痛控制

一、前言：

疼痛是一種實質或潛在性組織傷害所引起的不舒服知覺和心理感覺，通常這種感覺是主觀的。在十六世紀，René Descartes 發表了特異性理倫（Specificity Theory），他主張疼痛是和組織實質傷害有關，並且需要使用止痛藥（Analgesics）治療。在二次世界大戰時，Dr. Henry Beecher 觀察到，在被送往combat 醫院的士兵中，三個人裡面
就有一個人因為感覺到疼痛，而要求施打嗎啡。

但他們身體上的傷害和疼痛的程度並沒有相關性。1965 年，Melzack 和Wall 發表了閘門控制理論（Gate Control Theory），主張脊髓扮演著周邊組織和腦部之間的溝通者，且存在著某種調控機制來處理疼痛的感覺。隨後此種理論演變成脊髓因周邊組織感受到疼痛後，傳遞訊息至大腦的傳遞者。此種理論也提供了心理影響生理的概念，所以，臨床上以分散注意力或放鬆的方式，也可以
用來緩解疼痛。

二、疼痛型態：

在癌症病患中，疼痛是一種常見且最令病患恐懼的症狀。根據原因可分為：
1、癌症引起的疼痛：癌細胞侵犯至骨頭、臟器、軟組織，神經的壓迫或滲透，肌肉痙攣，潰瘍，顱內壓升高等等。
2、癌症併發症引起的疼痛：壓瘡，便秘，帶狀皰疹後神經痛，念珠菌感染，淋巴結水腫等等。
3、治療引起的疼痛：化療引起的神經病變，放射線療法引起的黏膜炎，術後疼痛等等。
4、病患本身疾病引起的疼痛：如心絞痛、糖尿病神經病變，關節炎等等。
根據統計，有75%的病患有疼痛的症狀，其中三分之一有單一疼痛症狀，三分之一有二種疼痛症狀類型，三分之一有三種以上疼痛症狀類型。

根據疼痛發作型態，可分為急性（Acute）疼痛和慢性（Chronic）疼痛，慢性疼痛可再分為持續性疼痛（Background pain）和突破式疼痛（Breakthrough pain）。持續性疼痛定義為長期存在的疼痛，通常以規律的止痛藥來控制；突破式疼痛定義為，在規律服用止痛藥的情況下，仍然產生的疼痛，通常需要額外增加止痛藥來達到控制的目的。突破式疼痛的原因可分為三類：
1、自發性引起，通常不可預測；
2、事件引起，如行走、咳嗽、換藥，可事先投予止痛藥預防
3、之前投予的止痛藥藥效結束。

三、疼痛評估：

疼痛控制最困難的部分就是如何知道病患疼痛的程度。評估的方法很多，有臉譜量表(最常用,圖1)、詞彙量表、目測量表、數字量表、綜合性量表等等。其中，綜合性量表中的Abbey painscale 主要用來評估失智的患者的疼痛情形。而評估的原則為：
1、以病患主述為主。
2、用開放式問題介入。
3、由團隊去評估。
4、每種疼痛應分別評估。
5、週期性反覆評估。
我們也可以藉由患者的臉部表情、敘述的詞句、肢體動作、生理上的表現來作評估。

四、藥物使用原則：

根據世界衛生組織（World Health Organization；WHO）建議，止痛藥的使用可依下列原則使用：
1、口服藥為主。
2、固定時間間隔給予。
3、階梯式用法（圖2）。4.劑量種類因人而異。
5、最少的副作用。
高達80%病患的疼痛依前三項原則給予止痛藥都能達到良好的控制。

階梯式用法可分為三階段：
第一階段（表1）使用非鴉片類止痛藥（Non-opioids），如乙醯胺酚（Acetaminophen）、阿斯匹靈（Aspirin）、和非類固醇抗發炎藥（Non-Steroidal Anti-inflammatoryDrug, NSAID）；
第二階段（表2）可使用效力相對較弱的鴉片類止痛藥（Weak opioids）， 如可待因（Codeine）、妥美度（Tramadol）；
第三階段可使用強效型鴉片類止痛藥（Strong opioid），如嗎啡（Morphine）。

每個階段都可使用輔助型止痛藥（adjuvant analgesics）緩解特殊情況下所引起的疼痛（表3）。如抗憂鬱藥物（Antidepressant）、抗癲癇藥物（Anticonvulsant）、甲基天門冬胺酸受體阻斷劑（N-methyl-D-aspartate receptor）可用於神經痛；肌肉鬆弛劑可用於肌肉痙攣；類固醇可用於神經壓迫；抗痙攣藥物可用於腸絞痛；雙磷酸鹽類藥物
可用於骨轉移引起的疼痛。

五、止痛藥物的分類：

非鴉片類止痛藥：Acetaminophen 具有解熱鎮痛的效果，與NSAID 相比，並無抗發炎的藥理作用，在建議成人劑量下安全性很高，但超過建議劑量可造成致死性肝臟毒性和腎臟毒性。NSAID 是一個相當大的族群，依其藥理分類可分
為非選擇性環氧合脢抑制劑(Non-specific COX inhibitor) 及選擇性環氧合脢抑制劑(Selective COX-2 inhibitor)。選擇性環氧合脢抑制劑的藥物價格較高，在選擇上，可依病人是否有心血管疾病及是否有具有胃腸道危險因子，包括年紀大於65 歲、曾有消化性潰瘍病史、最近曾使用Aspirin, Warfarin, 選擇性血清素再回收抑制劑(Selective
Serotonin-Reuptake Inhibitors, SSRIs)來作評估。(表4)

低效力鴉片類止痛藥：此類藥物包括Codeine phosphate、Tramadol。Codeine 在身體內經由肝臟酵素CYP2D6 代謝成Morphine 。相較於Morphine，Codeine 是較弱的mu receptors 致效劑，所以在體內產生的止痛效果是依據其代謝成
Morphine 的量來決定。Tramadol 本身不只有opioid 的活性，還具有抑制Norepinephrine 和Serotonin 再回收的功能，所以在使用上需注意是否有併用其它抗憂鬱劑，以避免血清素症候群(Serotonin syndrome)的發生，劑量上也需注意勿超過每天上限量400mg，因為Tramadol 有可能引發Seizure。

強效型鴉片類止痛藥：鴉片類止痛藥對控制癌症病患的疼痛是相當適合的，因為止痛效果相當顯而易見，劑量調整上也相對方便，在副作用方面，也較容易監測及處置，常用的有Morphine, Buprenorphine, Methadone, Oxycodone, Fentanyl等等。Morphine 在體內經由首渡效應(First-pass metabolism) 代謝成止痛效果更強的Morphine-6-glucuronide(M6G)，再經由腎臟去排除，所以在肝腎功能不全的病患需調整劑量以避免藥物不良反應的發生。Fentanyl 較常使用劑型為緩釋貼片劑型，提供穩定的藥物濃度，需注意使用貼片後12 小時才能達到較好的止痛效果(圖3)。而各鴉片類止痛藥在效價方面，也可互相轉換，選擇最適合的藥物。(表5)

六、使用原則及劑量調整：

當病患使用第二階段止痛藥已無法有效控制疼痛時，可考慮使用強效型鴉片類止痛藥，一開始使用低劑量Morphine 作基礎止痛，並搭配額外劑量的止痛藥(突然疼痛時使用)，頻次可每小時給予。在經過24 小時後，評估副作用是否發
生。若發生，則減量；若無，則評估疼痛是否獲得改善。若無改善，則計算所使用的額外止痛藥總劑量，取30-50%再增加至基礎劑量中，作為新的調整劑量。一直重複這個程序直到病患疼痛獲得穩定控制。大部分的病人在使用口服或經皮貼片劑型藥物下，疼痛都能獲得控制，其中少部分的病人，效果並不是這麼好。這時可考慮使用神經軸式止痛術(Neuraxial techniques)，這是一種直接將鴉片類止痛藥經由硬膜、脊髓膜，注射至脊柱裡的技術。施行此手術前，需評估病患是否有凝血功能異常疾病、感染、化學療法造成的神經病變。神經分離術(chemical neurolysis)也是一個相當有用的技術，常用的化學藥劑為酒精(Alcohol)和酚(Phenol)，酒精效果較為快速，且可維持七天；酚則在施行神經分離術後三至七天才有明顯的效果。根據部位的不同，可分為Coeliac plexus block, Superior hypogastric block, Ganglion impar block, Interpleural block, Saddle block。

七、結論：

癌症病患的疼痛程度和範圍常因人而異，所以必須依照個別的情況來作評估。團隊照護方面，必須時常與病患保持溝通，並加以使用評估量表，以了解病患目前感受。使用止痛藥物時，目標是使用最少劑量來減緩病患的疼痛感，並減少副作用的發生。因癌症病患併用藥品數也相當多，也要注意是否有藥物交互作用，影響到止痛藥物療效。

八、參考資料：

1. Ann Oncol. 2008 May;19 Suppl 2:ii119-21.
2. Eur J Pain. 2009 Apr;13(4):331-8. Epub 2008 Aug 15.
3. Oxford Handbook Of Palliative Care 2 edition
4. Pharmacotherapy Handbook 7 edition
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncolog