|
↑全國藥物疏失通報系統。
提升病人安全、避免醫療疏失是近年來世界衛生組織與全球各國醫療體系極度重視的議題與目標。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會於2005年建置「台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient safety Reporting system, TPR）」，但可能因全國醫院通報文化尚在起步階段，所以通報率偏低。臺灣臨床藥學會於2009年接受衛生署委託執行「落實藥事人員給藥過程中重複確認機制計畫」，建立調劑標準作業流程(SOP)及調劑給藥複核機制，並參考美國較具組織規模之藥物疏失相關通報系統，包括：MERP(medication errors reporting program)、Adverse Event Reporting Program、PA-PSRS (Pennsylvania patient safety reporting systems) ，以及台灣醫院評鑑暨醫療品質策進會之「台灣病人安全通報系統」。以藥學專業及學術的角度，秉持守密原則，於臺灣臨床藥學會網站(http://www.tshp.twmail.net)建置「台灣藥物疏失通報系統」。鼓勵醫療專業人員踴躍通報，期能藉由完整收集全國的藥物疏失資料，作為防錯策略研擬及教育宣導之重要參考，以提升給藥用藥正確性。
「台灣藥物疏失通報系統」已建置完成，並自今年三月一日起正式開放醫療專業人員線上通報或由醫療機構以資料庫欄位比對方式上傳匯入。為方便通報，本系統之欄位力求簡明，所有欄位皆以勾選方式填答。此通報系統之主要架構為：通報者資料、事件影響與處理及通報事件內容等三大部分；藥物疏失之型態涵蓋藥物錯誤 (Medication Error)及跡近錯誤 (Near Miss)註；通報事件類別包括：醫囑錯誤、藥事人員調配錯誤、藥事人員給藥錯誤、護理人員給藥錯誤、事務人員輸入錯誤、傳送過程錯誤等。
期望透過專業人員自發性、全面性的通報，建立台灣藥物疏失流行病學資料。另方面，本著資訊共享、共同學習的理念，臺灣臨床藥學會亦將從已發生的事件中，系統性的綜合整理與分析，定期回饋全國統計結果並提出檢討改善策略，防範類似錯誤再發生。本系統之建置雖經多位藥學專家共同討論及測試，疏漏之處仍在所難免，尚祈各位先進不吝賜教。
註：「跡近錯誤」事件係指經由即時的介入，使原本可能導致傷害的事件免於發生，例如：經由藥師覆核處方即時阻擋醫師處方失誤，及透過內部覆核機制偵測出藥師調配錯誤或護理人員錯誤等，使得藥物錯誤事件免於發生。
全國藥物疏失通報系統網址：http://www.tshp.twmail.net/index.php?option=com_jumi&fileid=4&Itemid=54
|
資料來源：藥師週刊 第1669期