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病人用藥教育:洗腎病人貧血治療藥物-紅血球生成刺激劑使用(下)

發表於
   資料來源:藥師週刊(第1903期)
   記者:  三軍總醫院臨床藥學部藥師 王筱萍
   日期:01月26日
 
   

 

 

 

ESAs治療之前置評估

以 ESAs 治療前,病人之貧血原因需預先透過種種檢測項目來確認,檢測項目包括病人紅血球計數、網狀紅血球數、血清鐵、總鐵結合能力、運鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白等數值,若病人平均血球體積 (mean corpuscular volume, MCV)增加,則需檢驗白血球細胞計數和分類、血小板計數、維生素B12和葉酸濃度,此外,也須檢測糞便是否有潛血反應,排除其他造成貧血的可能原因,若有高血壓問題,則需先控制好血壓。

ESAs 使用原則

rHuEPO上市前,25% 洗腎病人需規律性輸血以維繫生命,但輸血過程需承擔感染、急/慢性溶血輸血反應(transfusion reactions) 和與輸血相關的急性肺損傷(transfusion related acute lung injury)等風險。 ESAs之作用具劑量依賴性,但效果於個體間有顯著的差異。 ESAs作用效果依據給藥途徑和給藥頻率而定。 ESAs作用受限於低儲鐵量、骨髓纖維化、感染、發炎、不適當透析等。ESAs不應於患者體內儲鐵狀況缺乏評估前使用,針對鐵缺少的病人,應先投予鐵劑補充。ESA治療首要目標是避免輸血和減少因貧血所產生的症狀。透析病人Hb治療目標值為10.0-11.5 g / dL,超過13 dL 會有較多副作用發生及併發症增加風險。 當提供超出生理所需的ESAs劑量,特別是非常高的劑量或病人對治療產生耐受,體外投予ESAs會對身體其他組織產生脫靶效應(off-target effects),產生不同嚴重程度的副作用。某些研究乳癌、非小細胞肺癌、頭頸癌、淋巴癌及子宮頸癌病人的臨床試驗顯示,紅血球生長刺激素會縮短整體的存活及/或增加腫瘤惡化或復發的危險性。

使用rHuEpo導致的副作用除了高血壓及其相關問題外,15% 的人有頭痛症狀,5%的人有類流感症狀。末期腎病變患者中,20~25%使用靜脈輸注 rHuEpo 者可能發生收縮壓上升10 mmHg,相較於皮下投與,靜脈輸注發生高血壓機率是較高的。高血壓風險可以藉由緩慢增加 Hct 值來改善。當 Hct 介於30~35%間,不會明顯提高血壓值,同時貧血症狀也可獲緩解。若病人仍有高血壓狀態,則洗腎病人可透過透析將水分移除來減壓,或投予降血壓藥物治療,通常一般高血壓建議以鈣離子通道阻斷劑(calcium channel blockers, CCBs)和血管收縮素轉化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors, ACEIs)來改善。因 rHuEpo 引起的高血壓可以用乙型腎上腺素阻斷劑(beta-adrenergic blockers)和血管擴張劑來治療。除高血壓外,美國FDA 於2011年6月也提出 ESAs 增加死亡、心肌梗塞、中風、靜脈血栓性栓塞、血管路徑栓塞的危險性。根據一針對 CKD 族群之對照臨床試驗,發現給與紅血球生長刺激素至血紅素目標值大於 11g / dL 時,病人發生死亡,嚴重心血管不良反應及中風的危險性較高。另曾有約200件案例報導 epoetin alfa ,特別是 Eprex?產品,可能引起純紅血球再生不良(pure red cell aplasia, PRCA)。PRCA致病機轉與人體內對外生性紅血球生成素產生一種中和型抗體(neutralizing antibody)IgG 對抗紅血球母細胞,或對紅血球生成素有作用的細胞有關,雖然確切原因並不清楚,但可能與產品以 polysorbate 80 作為穩定劑有關,且產品在不良儲存條件下(例如在室溫中存放過久或長期處於較高的溫度下)藥品穩定性會降低,會提高蛋白質聚集現象而使抗原性增高,另近期更多的研究顯示皮下投予靜脈注射更可能引起PRCA。當發生 PRCA 後,病患即使停止投予 rHuEpo 後也可能無法改善貧血且需仰賴輸血治療,可嘗試使用類固醇或免疫抑制藥物治療。曾對任一種 ESAs 過敏者,對其他 ESAs可能會有交叉過敏反應。
以ESAs治療貧血,可以改善生活品質,增進工作耐力,降低輸血量,但使用期間須規律監測Hb值,維持Hb值在目標範圍裡,並穩定控制血壓,當病人使用ESAs後,發現病人有高血壓等副作用發生,必要時要進行血壓管理。藥物使用期間需監測病人是否發生如心臟血管、血栓栓塞事件及癌症之事件。病人貧血狀況於用藥後更嚴重,則需懷疑藥物引起PRCA的可能。

(全文完)