藥師運用雲端藥歷，提供整合式藥事服務

星期一早上，當病人來到藥物諮詢室尋求藥師協助。

病人：請問藥師我在某某醫院有使用一顆粉紅色圓圓的藥品，這顆藥跟我今天在骨科開的藥有沒有衝突，可以一起服用嗎？

藥師：請問粉紅色的藥是長什樣子？有沒有字？

病人：就是圓圓的、粉紅的，心臟科開的那個阿！…我不知道！

藥師：抱歉，我僅能幫你查詢在本院開立的藥品，並確認是否有交互作用。可以麻煩您下次看診時將其他醫院開立的藥品帶來，我再幫您確認。

以上這個情境是不是醫院藥師常會遇到？而病人可能忘記帶來服用的藥品與每家醫院的藥品種類、廠牌、形狀可能有差異。若藥師以目前的資訊上網查詢，利用食品藥物管理署的藥物辨識資料系統，輸入關鍵字「淡紅色」「圓扁形」有185筆藥品，利用台中榮民總醫院的藥品查詢系統以相同兩個關鍵字來查詢有12筆藥品。藥師很難確認病人實際服用的是何種藥品？俟病人下次看診帶來藥品時，藥師才能確認此藥品是warfarin 5mg，而病人已經服用一個月，就一直處於潛在風險中，甚至病人已經發生出血來院就醫，才發現原來他院心臟科開立的warfarin和本院骨科開立的glucosamine可能有交互作用，需要建議醫師調整藥物劑量。所以藥師處在資訊不完整的情境下，很難提供適當的諮詢服務。

「健保雲端藥歷系統」似乎可以解決這樣窘境再發生。

以台中榮民總醫院為例，藥師在藥物諮詢室可以協助門診病人查詢最近3個月用藥明細紀錄，比對各醫療院所是否有同時使用相同成分或相同藥理分類藥品。

針對高診次和三高（高血脂、高血壓和糖尿病）的病人，看診前先找藥師評估，可以了解其複雜又多種類的用藥，詢問病人實際服藥情形並教育病人正確用藥資訊並建議病人、醫師整合其門診用藥，避免重複用藥。藥師亦可評估不同科別、不同醫療院所使用藥品是否存在交互作用或使用不適當的藥品、不適的劑量等藥物問題，並提出用藥建議供醫師看診開立處方用藥之參考。

對於病人辦理住院時，藥師將查詢病人在門診所有用藥以及目前的剩藥數量，可以減少相同藥物重複開立，而節省藥物費用。藥師也會確認病人實際服用藥物的情形，初步評估可能存在的藥物問題，提供醫師開立住院處方藥物之參考。在住院48小時內，由臨床藥師依據病人肝腎功能、本院和他院藥品，進行完整評估，向醫師提出藥品劑量調整、更改藥品等建議，並持續追蹤藥物更改後療效監測，以確保病人治療的連貫性及處方完整性。

在健保署推行雲端藥歷以前，醫院藥師僅能針對病人在本院使用的藥品進行評估重複用藥、交互作用等藥物問題，可以利用醫院設定28天同藥理、同成分重複用藥警示資訊系統，提醒醫師開立處方注意重複用藥的問題，但是此病人在他院（醫院或診所）的用藥就無從得知是否有類似問題。

而雲端藥歷可以解決這樣的困擾或限制，藥師可以運用雲端藥歷查詢病人在3個月內的所有用藥，全面了解病人目前正在使用的藥物（包含醫院、診所及社區藥局領取的藥品），供藥師進行藥物諮詢之參考依據，評估用藥來發現潛在或已存在的藥物問題。

然雲端藥歷仍然有些限制。藥師發現病人腎功能有問題須調整病人在診所開立的vildagliptin（galvus?）的劑量，僅能在住院期間建議醫師調整藥物劑量，而病人出院後，藥師無法跨院對醫師提出建議，也無法繼續追蹤他院門診的用藥問題是否解決。

醫院藥師和醫師原先僅能依據病人口述來了解其用藥情形，現在有「雲端藥歷」的利器可以了解病人用藥全貌，藥師可以提供整合式藥事服務，整合醫院、診所開立及社區藥局領取慢箋的所有藥品，提供判斷性服務而發現潛在藥物問題，向醫師提出建議解決藥物問題，也可以減少因藥物問題導致再次住院或副作用的費用，減少健保額外的支出，確保病人用藥安全，提升藥師專業價值。藥事服務已不再設限在醫院藥局內，可以在雲端裡。