專題：結核病與目前藥物治療指引

前言

1882 年3 月24 日，引起結核病（Tuberculosis, TB）的結核桿菌（Mycobacterium tuberculosis）首先被發現，此菌最常影響的身體器官主要為肺部。一個世紀後，結核病仍繼續對全球健康產生毀滅性的影響，高居成年人的第二號殺手。結核病不但危害民眾健康及生命，耗損社會生產力，更嚴重影響國家競爭力及國際形象。

在台灣，結核病現屬第三類法定傳染病，台灣人口密集且流動性大，加上高度社會都市化造成人際關係疏離、醫療資源普及造成個案就醫自由，病人的發現及管理較農業社會困難許多。另也因為抗TB 藥物廣泛性的使用，造成抗藥性菌株的出現，使得藥物治療趨於困難及複雜化。近年來，結核病在全球有捲土重來之勢，台灣的結核病防治工作受到觀光開放、外勞引進、國際往來頻繁等因素影響，亦面臨了高度挑戰。

流行病學

在2010 年全球因感染結核菌生病者約九百萬人，因結核病死亡人數約有150 萬人。結核病的控制需不斷教育民眾有關防止結核病傳播及強調治療的重要性。在台灣，根據疾管局發佈資料顯示，結核病一直是台灣最嚴重的傳染疾病，雖然自95 年度起，行政院核定實施「結核病十年減半全民動員計畫」，為期十年，每年新增個案數雖由94 年16,472 例下降至2011 年確定案例12,630 名，但每年仍有將近約一萬三千名的新發現個案，其嚴重性比所有其他傳染病的總和還大。2011 年新發現個案中，身分為學生者近500 人，其中約50%為大專院校以上學生(含碩博士生)；且近兩年，每年平均有6 次結核病群聚事件發生於校園，每年教職員工罹患結核病約50 至70 人，2012 年1 至3 月，台灣之地區統計新北市通報案件409 人最高，其次為高雄市390 人，台中市236 人。

結核病常見症狀及徵候

絕大部分結核病初次發病時並沒有明顯或特異的症狀，發燒是結核病最常發現之全身症狀，發燒程度因人而異，通常以低度發燒來表現，但也可能發燒高達39℃，持續14 至21 天，並於10 周內緩解，某些病人可能合併有胸痛的抱怨。影像檢查方面，肺部結核菌感染患者，65% 的病人胸部X 光檢查可能呈現肺門腺病變[（hilar adenopathy）。因肺部結核菌再度感染住院者，於診斷確立前數星期或數月，一半以上的病人有犬吠樣咳嗽(barking cough)、體重減輕、疲倦、發燒、夜間盜汗、胸痛和呼吸困難症狀，四分之ㄧ的病人有咳血症狀。結核病之咳嗽症狀通常是溫和的，最初可能不會或只有很少的痰產生，隨著病情的發展，連續咳嗽及同時有黃或黃綠色痰產生；當病人有胸腔積液及氣胸問題就可能有呼吸困難症狀發生。結核病的診斷必須綜合臨床表現，加上肺部X 光影像檢查，最後再以實驗室細菌培養結果加以證實。

結核菌之治療

大部分病人一旦結核病確診，除了適當的休息之外，應盡快投予抗結核菌藥物化學治療，每天持續服用至少達6 個月以上，並控制可能已有的出血情形如咳血。目前抗TB 藥物共計有5 大類，分別為第一類口服藥物如isoniazid（INH）、rifampicin（RMP）、ethambutol（EMB）、pyrazinamide（PZA），第二類為fluoroquinolones，第三類為 注射用藥包括capreomycin、amikacin、kanamycin、streptomycin 及第四類二線口服抑菌劑，如ethionamide、prothionamide、para-aminosalicylic acid、cycloserine、terizidone 和第五類療效尚未清楚的藥品，如linezolid、amoxicillin/clavulante、clarithromycin 等。除藥物治療外，必要時可利用手術將局部病灶移除，但術前仍須投予抗TB 藥物以減少肺部菌量，對於多重抗藥性患者，術後仍應持續使用抗結核菌藥物治療達18 個月。

抗藥菌株

具抗藥性菌株之TB 治療日趨困難，依藥物敏感試驗結果，抗藥性又分為對第一線抗TB 藥物如isoniazid、rifampicin、pyrazinamide 或ethambutol 之抗藥性結核病 ( drug-resistant TB )，和至少對isoniazid 和rifampin 有抗藥性的多重抗藥性結核病 ( Multidrug-resistant TB, MDR TB ) 以及除對isoniazid 和rifampin 有抗藥性外，另對fluoroquinolones 和其他aminoglycoside ( amikacin, kanamycin )、capreomycin 等亦具有抗藥性之廣泛抗藥性結核病( Extensively drug- resistant TB, XDR-TB )。針對抗藥性結核病，台灣CDC 於2011 年公佈新版結核菌診治指引，希望對臨床工作者在此方面提供較正確，明確且一致的處方建議，相關治療如表一所示。

抗結核藥物之常見不良反應和監測

當病人開始接受抗TB 藥物治療時，應定期回診接受追蹤檢查，以評估病人的臨床反應與治療成效，同時及早發現並處理可能的藥物不良反應。結核病治療過程中發生的藥物副作用，常造成病人無法持續治療或不願規律服用藥物，因此，正確投予藥物，對病人進行治療教育，以及抗TB 藥物使用後相關臨床監測，可減少藥物嚴重不良反應發生的機會及風險，目前廣泛使用之第一線口服抗TB 藥物之主要副作用和監測參數如表二所示。

資料來源：Update on the treatment of tuberculosis. Am Fam Physician. ( 2008 ) 78(4):457-65.

可能影響病人服藥配合度之因素

結核病是否能有效獲得控制，大多數專家都認為病人服藥配合度是問題的核心，當結核病
治療劑量不足或不完整所帶來的影響除延長個人疾病完癒時間外，具傳染性的結核病人也
可能於社區間持續傳染，並有抗藥菌株增長及造成病人死亡之風險。某研究結果顯示病人
痰液檢查結果由陽性轉陰性之治療天數及整體治療總天數，於服藥配合度差和佳的組別間
分別為254 天vs. 64 天及560 天vs. 324 天; 治療期間發生耐受性之風險相較於服藥配合度
佳者，服藥配合度差者之相對風險為5.6 倍，而可能影響病人服藥配合度之因子包括：
1. 罹病時，病人是否有相關結核病症狀，明顯與否及疾病嚴重程度。
2. 病人接受醫療照顧和治療的難易程度。
3. 服用抗結核病藥物種類、數量及可能的副作用。
4. 每日服藥頻率繁複程度。
5. 總體結核病治療天期較長。
6. 病人和衛生單位在個人和社會整體對疾病管理的理念是否一致。
7. 病人是否對於結核病治療有足夠認知。
8. 公共衛生體系架構是否足夠支持全民整體結核病治療。
9. 能否有效持續提供及宣導結核病治療相關訊息。
10. 其他：如政治、立法及國家經濟等影響因素。

目前提升病人服藥配合度之因應措施包括：
1. 直接觀察治療法( Directly Observed Therapy, DOT )：經由照護員每日於特定時間
提供抗TB 藥品給病人當面使用，確保病人每日服藥的完整性。
2. 多種抗TB 藥物的複方製劑使用：利用抗結核藥物之固定劑量複方組合，將藥物
治療過程簡化。
3. 增進病人對結核病治療教育認知：配合其他措施如對民眾提供相關圖片、文字等
訊息，並以簡單的語言對民眾進行衛教。
4. 定期規律回診：對病人強調定期規律回診對其疾病控制及藥品安全性的重要。
5. 全面性的疾病管理，包括個案管理：從發現疑似病人，確認診斷及訂定治療計劃
及再評估，維持以病人為中心的治療原則。
6. 強制住院：針對具傳染性且服藥配合度不佳的病人，必要時需強制病人住院。

結論

在抗藥性結核菌的增長和特殊族群如後天免疫缺乏病人數持續增加，結核病之治療日趨困
難，必要時甚至需使用到第二線抗TB 藥物治療或手術，而病人本身也可能因為藥品本身
的副作用影響或對結核病之治療不甚了解，以致於影響服藥配合度。此外，病人疾病治療
結果是否良好有賴於診斷是否快速及正確，管理者及各行政部門是否有適當的監控治療。
由於結核病大多早期症狀並不明顯，要如何知道自己有沒有罹患結核病，除了每年定期接
受胸部Ｘ光檢查外，結核病自我檢測七分篩檢法是篩檢結核病最簡單實用自我檢測的方
法，包括：咳嗽兩週（2 分），有痰（2 分），胸痛（1 分），沒有食慾（1 分），體重減
輕（1 分），而當上述症狀達5 分以上，建議趕快就醫檢查，即早診斷並接受治療。

參考資料：

1. CDC 結核病診治指引 第四版
2. http://www.uptodate.com/contents/adherence-to-tuberculosis-treatment.
3. http://www.uptodate.com/contents/clinical manifestations of pulmonary tuberculosis.
4. Inge LD & Wilson JW. Update on the treatment of tuberculosis. Am Fam Physician. ( 2008 )
78(4):457-65.
5. Yew WW, Lange C& Leung CC.Treatment of tuberculosis: update. Eur Respir J. ( 2010 )
37(2):441-62.