Aliskiren（Rasilez）藥品使用控管評估計劃

一、目的

Aliskiren為新一代降血壓藥物，其作用機轉乃藉由抑制腎素及降低血中腎素活性（plasma renin activity）來抑制腎素-血管收縮素系統（renin-angiotensin system），達到降血壓作用。根據NEJM在2008年發表的一篇文章1表示，在HTN併有Type 2 DM nephropathy 的患者， aliskiren 併用losartan可比單獨使用losartan減少20%的蛋白尿產生，故建議蛋白尿仍未獲控制患者須合併ACEIs或ARBs使用；另外，Aliskiren與保鉀利尿劑、鉀補充劑、含鉀之鹽類取代物或其他增加鉀量的藥物合併使用時，可能會造成血清鉀離子增加，故建議高血壓合併蛋白尿病人發生高血鉀，不建議併用ACEIs或ARBs。本計劃於新藥上線後進行醫師開方控管，希望瞭解藥品控管之效益及驗證臨床上使用Aliskiren之需求與角色，以做為後續藥品控管機制之參考。

二、研究方法

本研究採病歷回溯性方法收集民國99年8月至100年3月本院所有初次使用Aliskiren之患者資料，進行統計分析，並比較不同管控條件下之差異。（條件勾選：條件一：病人同時有高血壓合併蛋白尿，使用ACEIs或ARBs後，發生高血鉀狀況而需改藥。條件二：高血壓患者，目前已使用ACEIs 或ARBs 且合併其他類降血壓藥治療，仍無法達到理想目標值需合併使用。條件三：病人使用ACEIs或ARBs，但蛋白尿仍未獲控制須合併使用。）分析檢討管控條件之不符合原因，照會醫師意見，提交院方DUE小組會議討論；統計分析藥品使用控管成效與臨床治療結果。

三、結果

初步統計99年8月份之資料，共收件290例，結果發現醫師處方勾選不符合件數為153件（不符合率為52.8%），其中，有64件不符合原因為勾選條件二，但未合併使用（改藥），有34件不符合原因為勾選條件二， 但血壓控制良好（<140/90 mmHg），有14件不符合原因為開方前未使用過ACEIs或ARBs類藥品，有35件為勾選條件一，但無高血鉀數值，有3件為勾選條件三，但無蛋白尿數值；根據不符合原因（表一），進行第二階段管控措施修正，增加1.電腦開方設限『本院過去六個月內無處方過ACEIs或ARBs藥物電腦管控無法開方』（圖一），2.第一次開方Aliskiren時需勾選條件並填寫資料方可開方（條件一血鉀須>5mmol/L；條件二血壓須>140/90 mmHg；條件三，須輸入蛋白尿檢驗數值）（圖二）。收集100年1月1日~3月1日資料並進行第二階段檢討，結果共收件297例，不符合件數降為17件（不符合率為5.7%）。

四、結論與討論

針對第一階段管控措施之64件不符合原因為勾選條件二但未合併使用（改藥），經照會開方醫師意見，醫師回覆表示：「病人使用ARBs，無法長期有效控制血壓，所以改用Aliskiren，不須合併使用，更減少健保支出」。而依據MICROMEDEX與仿單建議Aliskiren可單獨或合併其他降血壓藥物使用（包括ACEI or ARBs），雖然也有研究2,3指出合併治療更能完整地抑制腎素-血管收縮素系統，而達到降血壓的效果，但必須合併使用之建議，確實缺乏更周延之考量與實證。因此，若不計上述之有併用爭議之不符合件數，則第一階段不符合件數為89件（不符合率為30.7%）。根據臨床醫師使用Aliskiren狀況分析，第一階段管控條件，以勾選條件二最多，勾選比率佔70.3%（204 / 290），其次為勾選條件一，佔19.3%（56 / 290），但其中卻有高達64.3%（36 / 56）不符合；經過第二階段管控條件修正後，仍是以勾選條件二最多，勾選比率佔83.8%（249 / 297），而勾選條件一者，降低至只有2.7%（8 / 297），而不符合者只有一件，不符合比率為12.5%（1 / 8）（圖五）。而在醫師科別分布方面，勾選條件一，全部為腎臟科，勾選條件二，以心臟科與腎臟科為主（圖三），勾選條件三，則是以腎臟科及內分泌暨糖尿病科醫師為主（圖四）。

另外，在追蹤藥品使用效果時發現，勾選條件一，若符合管控條件，使用Aliskiren時用ACEIs或ARBs，高血鉀問題明顯獲得改善（血鉀<5mmol/L：> 5mmol/L= 4：2），而且在有改善的四件中，醫師同時都選擇併用口服利尿劑Burinex使用，未改善中有一件則是選擇加上Kalimate，另一件則未併用任何降血鉀藥物；勾選條件三，若符合管控條件，使用Aliskiren時維持併用ACEIs或ARBs，其蛋白尿情形似乎較可獲得改善（Urine protein (-)： Urine protein (+) ：no date =3：2：4），但其中有4人因未再回診或無檢驗資料，無法評估，另外，在未改善中有一例是未再使用Aliskiren；由於這類病人大多合併有腎功能不全或糖尿病腎病變（diabetic nephropathy），在其藥物治療與疾病診斷、嚴重度及蛋白尿改善目標有多種選擇4，所以臨床使用上有少部分並未選擇合併使用ACEIs或ARBs與Aliskiren。

綜合上述，Aliskiren目前在臨床上的角色仍是以降血壓作用為主，控制蛋白尿為輔，作用與ARBs類似。本計劃之管控措施，使開方不符率由30.7%降低至5.7%（圖六），最後，針對第二階段仍不符合原因再進行統計分析，發現不符合原因幾乎皆為勾選條件三而無相關蛋白尿檢驗數值（15件），立即進行第三階段改善措施，由電腦檢核相關檢驗數值，自動帶入醫囑系統，若醫師勾選條件三蛋白尿選項，電腦自動檢核一年內須有蛋白尿（++）100mg/dl 以上，否則不得開方（已於100.04.20系統上線），以減少相關數值輸入錯誤（未檢驗）或不符合條件仍可開立處方藥品之情形，以達到藥品管控的目的，而適當的管控措施亦能幫助醫師能更合理地選擇及使用治療藥物。

五、參考資料

1. Parving H-H, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren in the EValuation of PrOteinuria In
Diabetes (AVOID)-N Engl J Med.2008;358(23): 2433-46
2. Siragy, Helmy M. Rationale for combining a direct renin inhibitor with other reninangiotensin
system blockers. Focus on aliskiren and combinations. Cardiovascular Drugs
& Therapy. 25(1):87-97, 2011 Feb.
3. Epstein, Benjamin J. Aliskiren and valsartan combination therapy for the management of
hypertension. Vascular Health & Risk Management. 6:711-22, 2010.
4. Mandip Panesar, M.D. Aliskiren Combined with Losartan in Diabetes and Nephropathy N
Engl J Med 2008; 359:1068-1070. September 4, 2008

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