老年病患使用吸入劑的考量與建議

前言

台灣逐漸進入高齡化社會，老年病患可能因同時有多重疾病、用藥複雜和生理功能老化（認知能力、視力、聽力不足），而造成服藥順從性下降，影響藥物治療成效。根據衛生署公告，98年門診就診之慢性肺部阻塞病人中，70%為65歲以上老年病患。慢性肺部阻塞疾病為99年臺灣65歲以上老人之第六大死因。因此，老年人同時患有慢性肺部阻塞疾病，是否能正確使用吸入劑控制病情，以減緩症狀惡化，為目前邁入老齡化社會，病患用藥指導的一項重要議題。

疾病簡介

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）包括肺氣腫（emphysema）及慢性支氣管炎（chronic bronchitis），為肺部慢性發炎所導致肺部氣流受阻的疾病。病人出現的症狀包括慢性咳嗽、呼吸短促、呼吸困難、哮喘、痰液增多等。治療藥物以吸入用支氣管擴張劑（如β2-agonist、anticholinergic drug）、口服theophylline與corticosteroid吸入劑為主。治療方式依病患病情採階梯式治療，由短效吸入β2-agonist 開始選用，依嚴重度再給予長效吸入型β2-agonist 或合併anticholinergics、corticosteroid 吸入劑及口服theophylline。

吸入器常見的操作錯誤

相較於口服藥物，由於吸入劑型可直接將藥物送至肺部，故藥效作用快且全身吸收少，因此安全性較高，所以無論在慢性肺部阻塞疾病或是氣喘的治療，皆被列為第一線用藥。目前吸入器劑型主要包含三種：
(1)定量噴霧吸入劑（metered-dose inhaler，MDI）。
(2)乾粉吸入劑（dry powder inhaler，DPI）。
(3)氣霧式吸入劑（nebulizer）。

由於定量噴霧吸入劑及乾粉吸入劑使用過程複雜，病患容易出現操作錯誤之情形。以定量噴霧吸入器而言，常見的錯誤包含
(1)投藥前，未將藥品與推進劑搖晃均勻，導致噴出劑量不均；
(2)吸入速度過快，使得大分子藥品易沉澱於咽喉，增加全身吸收；
(3)手口協調性不佳，無法同時按壓噴霧劑並同時緩慢將藥品吸入肺部；
(4)吸入藥品後未閉氣5-10秒，導致藥品停留在肺部時間過短，或吸入後即被呼出，減低藥品肺沉澱比例；
(5)無法將噴霧藥品吸入肺部等。根據研究統計，約有76%病患在操作定量噴霧吸入劑時，至少會省略其中之一的操作步驟。

乾粉吸入劑可分為單一或多重劑量，單一劑量劑型如handihaler，上藥時須將藥品膠囊由鋁箔藥片中取出，再放入handihaler吸入器裝置，吸藥前須先按壓穿刺裝置，將膠囊刺破後才可使用。而多重劑量劑型如turbuhaler、accuhaler，吸入藥品前需轉動瓶身或推開吸入器開口。不同劑型吸入器有不同操作方式，上藥操作過程的複雜，是造成病患發生錯誤的主要原因。
病患操作常見的錯誤為
(1)上藥操作錯誤；
(2)朝吸口吹氣；
(3)吸氣時力道不足，使大部分藥品無法順利進入肺部，而沉澱於口腔或咽喉；
(4)吸入藥品後未閉氣5-10秒等。

老年病患由於生理功能受到限制，及慢性阻塞性肺疾病本身的症狀，都將增加老年病患在使用吸入劑操作特定步驟的困難。定量噴霧吸入劑的操作步驟如表一共有五個步驟。老年慢性阻塞性肺疾病患者，操作時因手口協調困難，或因為手部力量不足，在步驟四、同時按壓藥品，並吸入藥品較難正確完成。另外也因為疾病本身的症狀，病患可能呼吸短促、呼吸困難，難以完成吸入藥品後需要閉氣5-10秒以增加藥品在肺部沉積的閉氣動作，有可能因此降低治療成效。

乾粉吸入劑操作步驟如表一，共有六個步驟。老年病患可能因為手部運動功能不足，進行手部細微動作困難，因此在使用乾粉吸入劑的步驟三無法正確上藥；也因為慢性肺部阻塞疾病最大吸氣氣流不足，在步驟五無法完整、快速將藥品吸
入，同時在吸入藥品後也無法閉氣達5-10秒。

使用吸入劑的特殊考量

一般病患使用吸入劑時會因操作步驟複雜而出現錯誤，對於老年病患而言，因為生理及心理的老化，學習使用吸入劑可能更為困難。主要原因包括：
(1)認知功能（cognitive function）不足：老年病患可能同時併有Alzheimer’s disease、stroke等疾病，導致認知功能不足，病患的記憶力、注意力、執行功能、定向感等功能降低，而無法清楚理解吸入劑的使用方式。
(2)手部靈巧度差或無力：老年病患可能併有手部關節炎或是運動神經功能障礙，無法操作細微動作，或是因老化而力量不足。
(3)教育程度差異：老年病患教育程度的差異，也會影響學習使用吸入器的理解程度。因此，為慢性肺部阻塞老年病患選用吸入劑時，要優先考慮病患是否有足夠能力配合吸入器之操作。

吸入劑型選擇的建議

根據研究顯示，不同吸入劑雖然操作方式不同，正確操作下，其治療成效是相近的，但是大部分病患易因操作上的錯誤導致治療成效不佳。而老年病患，因為潛在多重疾病、多重用藥等問題，服藥順從性易受影響而下降，當同時在使用藥物上操作不易，更容易造成治療成效下降。因此，為老年病患選擇吸入劑時，應比較各種劑型間之異同，同時考量病患本身生理功能。

各吸入劑由於劑型上設計以及操作的不同各有其優、缺點（詳如表二）。目前有文獻指出，操作定量噴霧劑手口協調困難的病患，可以使用吸入輔助器（spacer）；但吸入輔助器內壁的靜電效應可能會使藥品粒子被吸附於內壁而減少吸入劑量。使用吸入輔助器時，因需要正確裝置於噴霧器之吸入處，而增加操作步驟的複雜度，且體積大、不方便攜帶，可能降低病患使用意願。乾粉吸入劑需注意易受潮的缺點，有研究顯示turbuhaler暴露於70%濕度環境兩小時，便會減低藥效20-55%。

表一、老年病患操作吸入劑常見錯誤

表二、吸入劑優缺點比較表

因此，建議認知功能正常的老年病患，為攜帶方便可優先選用定量噴霧吸入劑或乾粉吸入劑。但手口協調不佳或是手部力量不足的病患，則可選擇乾粉吸入劑；而最大吸氣流量（peak inspiration flow）低於20 L/min的病患，則應避免使用乾粉吸入劑，或以內部阻力較小的accuhaler乾粉吸入劑為優先考量；手部操作細緻動作困難或認知功能不足，無法進行乾粉吸入劑上藥動作的病患，則可以考慮使用定量噴霧劑。而認知功能不足或無法學習定量噴霧吸入劑及乾粉吸入劑操作的病患，則以氣霧式吸入劑為第一考量。

結論

老年病患在使用吸入劑時，應考量是否有正確操作的能力，以獲得最佳治療成效。其特殊考量包含認知、手部、口手與呼吸協調等能力；病患肺功能、方便性、順從性。另外，醫師處方時也應避免不同劑型同時開立，以免造成病患操作上的混淆，增加錯誤的發生。而藥師除了評估病患用藥治療的適當性，也應積極指導如何正確使用吸入劑，定期追蹤及評估病患操作之正確性與療效。同時，藥師也應教育老人的主要照護者，才能全面協助老人正確使用吸入劑，提升疾病的治療成效。

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